Androlodzy

 Jedna z częstszych przyczyn niepłodności jest hipogonadyzm. Jest to zaburzenie czynności hormonalnej i gameto twórczej gonad. Męski hipogonadyzm to zespół objawów klinicznych spowodowanych zmniejszonym wydzielaniem lub działaniem androgenów. Przyczyną mogą być zaburzenia czynności podwzgórza, przysadki mózgowej i jąder, ale coraz częściej zalicza się także niewrażliwość tkanek docelowych na androgeny. Klasycznie dzieli się hipogonadyzm na:

1. Pierwotny (gonadalny, hipergonadotropowy)
2. Wtórny (podwzgórzowo-przysadkowy, hipogonadotropowy)

W hipogonadyzmie pierwotnym uszkodzone są gonady, a w hipogonadyzmie wtórnym – wyższe piętro osi regulacyjnej podwzgórze i/lub przysadka mózgowa. W każdym przypadku stężenie testosteronu jest znacznie zmniejszone w porównaniu z dolną granica normy, za którą zwykle przyjmuje się 12 nmol/L. Natomiast stężenia gonadotropin (folikulotropina – FSH oraz lutropina – LH) są duże w hipogonadyzmie pierwotnym (> 10 mIU/mL) lub małe w hipogonadyzmie wtórnym (< 1 mIU/mL). Charakterystycznym objawem nieprawidłowego funkcjonowania komórek Sertoliego w kanalikach plemnikotwórczych jest zmniejszenie stężenia inhibiny B. Brak działania testosteronu i uszkodzenie komórek Sertoliego zawsze prowadzi do zaburzenia spermatogenezy i braku (azoospermia) lub zmniejszonej liczby (oligozoospermia) plemników w nasieniu.

      Objawy hipogonadyzmu może również wywoływać zwiększone stężenie prolaktyny. Hiperprolaktynemia upośledza pulsacyjne wydzielanie gonadoliberyny (GnRH) przez podwzgórze, a przez to wydzielanie gonadotropin przez przysadkę oraz hamuje receptory gonado tropinowe w gonadach. Przyczyną hiperprolaktynemii może być gruczolak przysadki ale u mężczyzn znacznie częściej obserwuje się tzw. hiperprolaktynemię czynnościową spowodowaną np. przewlekłym stresem.

      Coraz większą uwagę zwraca się na zanieczyszczenie naturalnego środowiska substancjami chemicznymi o działaniu estrogenopodobnym, a jednocześnie – antyandrogennym. Wywołują one zaburzenie czynności hormonalnej jąder (zmniejszenie biosyntezy i działania testosteronu), a przez to – zahamowanie rozwoju męskich narządów płciowych, zmiany nowotworowe wywodzące się z komórek płciowych oraz uszkodzenie kanalików plemnikotwórczych jąder, co z kolei prowadzi do obniżenia potencjału płodności.

      Przyczyną zaburzenia rozwoju jąder mogą być również zaburzenia genetyczne. Najczęstszą wrodzoną przyczyną niepłodności u mężczyzn (0,2 % męskiej populacji, 3 % mężczyzn niepłodnych, 1 % mężczyzn z azoospermią), uwarunkowaną genetycznie jest zespół Klinefeltera. Charakteryzuje go, oprócz niepłodności obecnośc dodatkowego chromosomu X, hipogonadyzm hipergonadotropowy, jądra o zmniejszonej objętości (1 – 7 mL), często trudności w nauce i zaburzenia emocjonalne.

      Niemały udział w zaburzeniu męskiej płodności przypisuje się czynnikom środowiskowym takim jak:

• podwyższona temperatura
• promieniowanie elektromagnetyczne
• palenie tytoniu
• nadużywanie alkoholu
• przewlekły stres
• otyłość
• siedzący tryb życia

Konsekwencją działania większości wymienionych czynników jest stres oksydacyjny, który jest spowodowany zachwianiem równowagi między wytwarzaniem tzw. reaktywnych form tlenu (RFT) a działaniem ochronnego systemu antyoksydacyjnego odpowiedzialnego za ich neutralizację i usuwanie. Powoduje to zmniejszoną liczebność plemników oraz zaburzenie ich czynności, zmniejszenie ruchliwości i nieprawidłową morfologię. Ocenia się, że u ok. 25 % niepłodnych mężczyzn występuje w nasieniu zwiększone stężenie RFT i często obniżenie zdolności antyoksydacyjnych nasienia.

            Stany zapalne w męskim układzie moczowo – płciowym są częstą przyczyną zaburzeń płodności – nie tylko z powodu stresu oksydacyjnego uszkadzającego plemniki, ale także ze względu na powstanie niedrożności dróg wyprowadzających wydzieliny prostaty i pęcherzyków nasiennych tworzących plazmę nasienia. Prawidłowy skład plazmy nasienia ma wpływ na ruchliwość i żywotność plemników, ale także na ich zdolność do połączenia się z komórką jajową. Dodatkowo podczas infekcji bakteryjnych lub wirusowych może dojść do powstania przeciwciał przeciwplemnikowych unieruchamiających plemniki i utrudniających zapłodnienie. Najczęstszymi patogenami są drobnoustroje przenoszone drogą płciową takie jak: Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella spp, Proteus spp, Staphylococcus ureus, Ureaplasma spp, Chlamydia spp, Mycoplasma spp, wirusy Herpes i grzyby Candida.

            Jedną z bardziej kontrowersyjnych przyczyn męskiej niepłodności są żylaki powrózków nasiennych. Powstają na skutek rozszerzenia żył splotu wiciowatego powrózka. SA stwierdzane u ok. 25 % mężczyzn z zaburzonymi parametrami nasienia i u ok. 11 % mężczyzn, u których są one prawidłowe. Mogą powodować zaburzenia krążenia w obrębie jąder i lokalne podwyższenie temperatury, a przez to – zahamowanie spermatogenezy. Jednak doniesienia odnośnie do poprawy parametrów nasienia po leczeniu żylaków powrózków nasiennych są sprzeczne.

DIAGNOSTYKA MĘSKIEJ NIEPŁODNOŚCI

Diagnostyka przyczyn niepłodności pary powinna być przeprowadzona równocześnie u kobiety i mężczyzny. Rozpoczyna się ją zwykle po 12 miesiącach bezskutecznego współżycia płciowego bez stosowania metod antykoncepcyjnych. Jednakże jeśli występują dodatkowe zaburzenia obniżające płodność  lub partnerzy mają więcej niż 30 lat, procedury diagnostyczne powinno się rozpocząć wcześniej.

            Dokładny wywiad i badanie przedmiotowe obowiązują w każdym przypadku podejrzenia niepłodności oraz poprzedzają podstawowe badanie nasienia, które jest pierwszym badaniem laboratoryjnym u mężczyzny z niepłodnej pary. Badanie nasienia – metodą manualną lub za pomocą analizy komputerowej (CASA) – powinno być wykonane tylko w laboratorium stosującym się do zasad zalecanych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) w 2010 r. Należy jednak pamiętać, że pojedyncze badanie nasienia ma znaczenie przesiewowe i nie może być podstawą rozpoznania niepłodności. Trzeba je powtórzyć co najmniej dwukrotnie w odstępie 1 – 3 miesięcy w stanie pełnego zdrowia. Z kolei prawidłowy wynik podstawowego badania nasienia nie potwierdza niezaburzonej płodności mężczyzny. Punktem odniesienia dla poszczególnych parametrów seminologicznych są wartości referencyjne WHO z 2010 r.

            Oprócz podstawowego badania nasienia stosowane są także techniki badań biochemicznych i immunocytochemicznych plemników oraz plazmy nasieia. Pozwalają na wykrycie przyczyn m.in. zaburzeń:

• Ruchu plemników (np. test formezanowy – NADH – NBT)
• Połączenia plemnika z komórką jajową (np. test z kwasem hialuronowym HBA)
• Rozwoju zarodka (np. chromatyna plemnikowa – test Halosperm)
• Drożności przewodów najądrza (stężenie α-glukozydazy obojętnej)
• Drożności przewodów wyprowadzających pęcherzyków nasiennych (stężenie fruktozy)
• Drożności przewodów wyprowadzających prostaty (stężenie kwasu cytrynowego)

Stosowane są także nowoczesne metody wykrywania infekcji bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych oraz stanów zapalnych.

            Badania hormonalne obejmują wykonanie w godzinach porannych (8⁰⁰ – 11⁰⁰) oznaczeń stężenia we krwi FSH, LH, testosteronu całkowitego, inhibiny B, prolaktyny i SHBG. Prawidłowe stężenia powyższych hormonów przy azoospermii lub dużego stopnia oligozoospermii mogą wskazywać na niedrożność dróg wyprowadzających nasienie. Konieczna jest wówczas dalsza diagnostyka w tym kierunku (badania biochemiczne i mikrobiologiczne nasienia, badania obrazowe układu płciowego). Obecnie uważa się, że najlepszym parametrem diagnostycznym uszkodzenia kanalików plemnikotwórczych jest stwierdzenie małego stężenia inhibiny B i dużego FSH.

            Wskazaniem do badań genetycznych jest azoospermia, oligozoospermia z koncentracją plemników , 5mln/mL i hipogonadyzmem hiper- lub hipogonadotropowym. Genetyka molekularna umożliwia znalezienie m.in. strukturalnych zaburzeń w chromosomie Y odpowiadających za prawidłowy przebieg spermatogenezy (mutacje/delecje w regionie AZF na ramieniu długim chromosomu Y), mutacji w genie CFTR, które mogą prowadzić do agenezji i niedrożności nasieniowodów i przewodów najądrzy, mutacji w genach receptorów androgenowych, estrogenowych, FSH, LH i genów kontrolujących biosyntezę enzymów steroidogenezy, które mogą być przyczyną zaburzeń czynności dokrewnej jądra lub spermatogenezy.

            Badania obrazowe męskiego układu płciowego obejmują badanie USG jąder, najądrzy, powrózków nasiennych, ocenę przepływów w naczyniach splotu żylnego powrózka nasiennego za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej, przez odbytnicze badanie USG (TRUS) prostaty i pęcherzyków nasiennych oraz badanie radiologiczne drożności nasieniowodów i przewodów wytryskowych z kontrastem.

            Biopsja jądra i badanie histopatologiczne wycinka jądra jest najlepszą, ale ostateczną metodą oceny struktury jądra i stanu nabłonka plemnikotwórczego. Umożliwia również diagnostykę stanu przednowotworowego jądra. Wskazaniem do biopsji jądra jest występowanie zaburzeń takich jak:

• Azoospermia lub oligozoospermia z koncentracją plemników , 5 mln/mL
• Zwiększone stężenie FSH i zmniejszone stężenie inhibiny B we krwi
• Objętość jądra < 12 mL
• Mikrozwapnienia widoczne w badaniu USG jąder

Wszystkie te działania pozwalają na eliminację kolejnych przyczyn zaburzeń płodności u mężczyzn i w wielu przypadkach umożliwiają skuteczne leczenie.

TERAPIA ZABURZEŃ PŁODNOŚCI U MĘŻCZYZN

            Leczenie nie jest możliwe w przypadku braku obu jąder lub braku komórek plemnikotwórczych w tzw. zespole samych komórek Sertoliego. W pozostałych przypadkach istnieją możliwości poprawy albo przywrócenia płodności metodami zachowawczymi lub chirurgicznymi oraz zapłodnienia drogą naturalną lub z wykorzystaniem ART. Terapię rozpoczyna się od zalecenia zmiany stylu życia, eliminacji szkodliwych czynników środowiskowych oraz stosowania antyoksydantów, które często są wystarczające do poprawy parametrów nasienia i uzyskania ciąży. Są też stosowane jako terapia wspomagająca i uzupełniająca leczenie przyczynowe zaburzeń płodności u mężczyzn.

            Jeśli stwierdzi się przyczynę zaburzeń płodności w większości przypadków możliwe jest jej leczenie zachowawcze, np. zaburzeń hormonalnych, lub chirurgiczne, np. żylaków powrózków nasiennych, przywracanie drożności nasieniowodów. W przypadku niepłodności idiopatycznej podejmuje się próby leczenia tzw. metodami empirycznymi. Jest to stymulacja czynności hormonalnej i plemnikotwórczej jąder cytrynianem klomifenu, preparatami gonadotropin, antyestrogenami ze słabo działającymi androgenami (tamoksifen i undecylan testosteronu). Efekt terapeutyczny jest widoczny najwcześniej po ok. 3 miesiącach leczenia zachowawczego czy chirurgicznego. Czas trwania cyklu spermatogenezy (wytwarzania plemnika od spermatogonii do form dojrzałych spermatyd) wynosi bowiem ok. 74 dni.

            Czas trwania diagnostyki i leczenia zachowawczego nie powinien być dłuższy niż 12 miesięcy jeśli para decyduje się na stosowanie procedur ART. Po tym czasie należy też rozważyć inne metody budowania rodziny (np. adopcja).

Diagnostyka i leczenie męskiej niepłodności znajdują się w kręgu zainteresowań andrologii – dziedziny nauk medycznych, która powstała na pograniczu urologii, endokrynologii i seksuologii i zajmuje się męskim układem płciowym. Dynamiczny rozwój andrologii w ostatnich latach jest spowodowany odkryciami z zakresu patofizjologii zaburzeń płodności, opracowaniem nowatorskich metod diagnostycznych oraz skutecznych prób nowych terapii.

przygotowane na podstawie:

Forum Położnictwa i Ginekologii 2013; 13:6-11 oraz Diagnostyka niepłodności u mężczyzn Stanowisko Komitetu ds. Praktyki Klinicznej American Society for Reproductive Medicine. Medycyna Praktyczna – Ginekologia i Położnictwo 2013; 5:40-42

Katedra Andrologii i Endokrynologii Płodności Uniwersytetu Medycznego w Łodzi www.andrologia-eaa.umed.lodz.pl

Polskie Towarzystwo Andrologiczne www.andrologia-pta.com.pl